Un pensionar a obținut definitiv în instanță restituirea integrală a costului unei operații robotice efectuate într-o clinică privată din Cluj, după ce intervenția nu fusese decontată inițial de casa de asigurări. Potrivit Observator, pacientul va primi înapoi aproximativ 73.000 de lei pentru operație, la care se adaugă dobânzi, actualizarea cu inflația și cheltuielile de judecată.
Bărbatul din Gorj fusese diagnosticat în 2023 cu o tumoră renală și i se recomandase o intervenție cu robotul chirurgical. Pentru că procedura nu era disponibilă în sistemul public din zona sa, acesta a ales o clinică privată din Cluj și a achitat costurile din fonduri proprii. Ulterior, a dat în judecată Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Gorj pentru recuperarea banilor.
„Nu sunt ajutat deloc în condiţii disperate, aşa. Nu că disperate, disperate ca sănătate! Nu ştiam mare lucru! Cei care plătesc trebuie să li se şi plătească, dacă au nevoie”, spune Teodor Popescu, pacient.
„Medicul mi-a zis ca să n-am probleme, trebuie să fac o intervenție chirurgicală cu robotul Da Vinci. Am venit la Gorj de la Cluj, niciun robot pe aici. Și mi s-a spus: «Domnule, n-avem. Clasic»”, a povestit pensionarul pentru Digi24.
„Ne-am apărat, mergând pe ideea că intervenţia aceasta chirurgicală fiind o urgenţă medicală pentru salvarea vieţii clientului, ca atare se impunea decontarea integrală”, explică Costantin Groza, avocatul pacientului.
Prima instanță i-a respins solicitarea, însă Curtea de Apel Craiova a schimbat soluția și a dispus decontarea integrală. Digi24 relatează că valoarea totală pe care pacientul urmează să o primească ajunge la aproape 110.000 de lei, după includerea dobânzilor, actualizării cu inflația și cheltuielilor de judecată. Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Gorj a anunțat că va pune în aplicare hotărârea definitivă.
„Prima instanță a respins pe ideea că nici nu exista precedent pentru chirurgie robotică premium, de decontare. Nu era și nu considera că o astfel de intervenție chirurgicală robotică ar intra în pachetul de bază. N-am fost de acord cu această opinie. Acum două săptămâni, soluția definitivă a admis recursul, a schimbat în tot, a admis apelul, decontat tot, plus inflație, plus dobândă, plus cheltuieli de judecată. Deci, practic, din 72.000 a ajuns la aproape 110.000 de lei”, a explicat avocatul pacientului.
Cazul poate deveni un reper pentru alți pacienți asigurați, inclusiv din Brașov, dar nu creează o regulă automată potrivit căreia orice intervenție făcută într-un spital privat trebuie rambursată integral. În speța din Gorj au contat circumstanțele medicale invocate în proces, lipsa accesului local la intervenția recomandată și concluziile instanței asupra obligațiilor sistemului public de asigurări.
📌 Context
Regulile generale ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate prevăd că serviciile medicale decontate din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate sunt acordate, în mod obișnuit, prin furnizori aflați în relație contractuală cu casele de asigurări. În cazul spitalelor private care au contract pentru spitalizare continuă, acestea pot încasa de la pacient o contribuție personală reprezentând diferența dintre tariful practicat de furnizor și suma decontată din sistemul public.
Furnizorul privat trebuie să informeze pacientul, înaintea internării, asupra costurilor și a contribuției personale printr-un deviz estimativ, iar la externare trebuie să elibereze un decont detaliat.
